專家建議要點

       1、2019-nCoV 感染孕產婦，應根據醫療行政管理部門規定集中收治，并告知其不良妊娠結局的風險。

　　2、在2019-nCoV 感染流行期間， 對所有就診孕婦，應詢問是否有流行病學史，并重點篩查2019-nCoV 感染的臨床表現。

　　3、胸部影像學檢查， 尤其是CT， 對2019-nCoV 感染孕婦的病情評估具有重要的參考價值。

　　4、發現疑似或確診2019-nCoV 感染的孕產婦，應按傳染病疫情上報，并按要求收入隔離病房，有條件者收入負壓隔離病房。

　　5、2019-nCoV 感染孕婦的產前檢查和分娩，盡量在負壓隔離或隔離病房進行，參與診治及管理的醫護人員須按要求穿戴防護設備。

　　6、分娩時機宜個體化，應綜合考慮母兒情況、孕周及分娩條件等具體情況;分娩方式依據產科指征。

　　7、2019-nCoV 感染孕婦需手術分娩時，麻醉方式可以選擇區域性麻醉或全麻，具體麻醉方式依據具體情況選擇。

　　8、目前不能確定是否有母胎垂直傳播，新生兒應隔離至少14 d，在此期間不推薦直接母乳喂養。建議母親定期擠出乳汁，保證泌乳，直到排除或治愈2019-nCoV 感染后方可母乳喂養。應由多學科團隊聯合管理2019-nCoV 感染孕產婦及其分娩的新生兒。

　　9、推薦產科、新生兒科等相關專業專人管理2019-nCoV 感染孕產婦，防止交叉感染。醫護人員必須每天監測有無發熱、咳嗽等臨床表現，若出現2019-nCoV 感染應隔離治療。

　　10、從事產科相關工作的人員應接受2019-nCoV 感染防控的培訓。

　　2019 年12 月始發于湖北省武漢市的“2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)”感染迅速流行[1-3]，截至2020 年1 月29 日24 時， 國家衛生健康委員會( 簡稱衛健委) 收到31 個省( 自治區、直轄市) 和新疆生產建設兵團累計報告確診病例7 711 例， 現有重癥病例1 370 例，累計死亡病例170 例，累計收到港澳臺地區通報確診25 例[4]。東南亞、歐洲、北美洲等地亦發現2019-nCoV 感染病例共68 例，全球矚目。

　　2019-nCoV 與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MiddleEast respiratory syndrome coronavirus, MERSCoV)同為β- 冠狀病毒屬，2019-nCoV 與SARS-CoV 基因組之間的相似度高達85%。SARS-CoV 與MERS-CoV 在過去20 年累計感染患者在全球多達10 000 例，SARS-CoV 感染病死率為10%，其中孕婦SARS-CoV 感染病死率為25%， 而MERS-CoV 感染病死率高達37%[5-9]。最新報道2019-nCoV 感染病死率為11%[10]。鑒于2019-nCoV 感染傳染性強，有一定致死率，2020 年1 月我國將此病列為乙類傳染病、按甲類傳染病管理[11]，目前已采取有效的感染控制措施，按國際標準隔離暴露者、疑似病例，不斷更新診療流程以及開展公共教育[12]。

　　孕產婦為2019-nCoV 的易感人群，更易出現并發癥，甚至進展為重癥;是否存在母嬰傳播及對胎兒的影響尚不明確。基于有限的資料和其他類似病毒肺部感染的知識，經專家討論，特制訂以下專家意見，旨在指導臨床處理。

　　一、診斷標準及臨床分型

　　參照國家衛健委診斷標準第4 版[13]。應注意主要與下列感染及非感染性疾病鑒別。

　　1、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS-CoV 等其他已知病毒性肺炎。

　　2、肺炎支原體、衣原體及細菌性肺炎等。

　　3、非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等。

　　4、患者在感染2019-nCoV 的基礎上并發的其他病毒感染。

　　二、孕期胸部放射性影像學檢查

　　胸部影像學檢查，尤其是CT，對2019-nCoV感染孕婦的病情評估具有重要的參考價值。

　　X 射線與CT 檢查的原理基本相同，對胎兒的影響與檢查時的孕周及暴露的輻射劑量相關[14]。胚胎發育早期，大劑量暴露(> 1 Gy)對胚胎是致命的，但診斷性影像檢查的暴露輻射劑量遠低于1 Gy[15-16]。在暴露輻射劑量< 50 mGy 時，目前尚無造成胎兒畸形、生長受限或流產的報道[17]。在孕8~15 周時受到的暴露輻射劑量對胎兒中樞神經系統的影響最大。有研究提示，造成智力障礙的最小暴露輻射閾值為60~310 mGy，但臨床上有記錄的此類患者最低暴露輻射劑量都在610 mGy之上[18-21]。

　　根據美國放射協會和美國婦產科醫師學會的數據，孕婦接受單次胸部X 射線檢查，胎兒受到的暴露輻射劑量為0.0005~0.01 mGy， 而接受胸部CT 或CT 肺動脈造影(0.1~10 mGy)時，胎兒受到的暴露輻射劑量為0.01~0.66 mGy[16]。CT 檢查中靜脈碘造影劑可以通過胎盤進入胎兒循環和羊水，但動物研究表明，碘造影劑沒有致畸或致突變作用[22-23]。理論上游離碘可能對胎兒甲狀腺存在不良影響，但尚無人類研究證實[24]。

　　因此，對于疑似2019-nCoV 感染或感染急性期孕婦，可使用CT 或X 射線進行胸部檢查。但謹慎起見，僅在可以給孕婦帶來絕對影響治療的診斷信息時，方可使用造影劑[14]。此外，建議孕婦在接受胸部CT 檢查前簽署知情同意書并采取必要的腹部防護措施。

　　三、治療

　　疑似及確診2019-nCoV 感染病例均應在具備有效隔離及防護條件的定點醫院隔離治療。建議疑似病例應隔離治療，確診病例有條件時應收入負壓病房，出現危重癥時應立即轉入重癥監護病房帶負壓的隔離間進行加強治療[12]。有條件收治感染孕產婦的醫院建議設立專用的負壓隔離手術室和新生兒隔離病房。

　　疑似病例

       1

　　一般治療臥床休息，保證充足睡眠;保證充分能量攝入;維持水電解質平衡及內環境穩定。

　　2

　　抗病毒治療(1)α- 干擾素霧化吸入(成人每次500 萬U，加入滅菌注射用水2 ml，每日2  次)。早孕期使用該藥有阻礙胎兒生長發育的風險，應充分告知[25]。

　　(2)洛匹那韋/ 利托那韋(200 mg/50 mg， 每粒) 每次2 粒， 每日2 次。洛匹那韋/ 利托那韋已用于妊娠合并人類免疫缺陷病毒感染治療，資料顯示其無明顯致畸性[26]，母乳中濃度很低[27-30]。

　　3

　　病情監測密切監測生命體征和氧飽和度等;

　　行動態動脈血氣分析，復查胸部影像學;

　　密切監測血常規、尿常規、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)及凝血功能。

　　4

　　尋找病原體盡快完善病原學檢測，以明確診斷。若病原學檢測陰性(連續2 次呼吸道病原核酸檢測陰性，采樣時間至少間隔1 d)，基本上可排除2019-nCoV 感染，轉出隔離病房診治。若病原學檢測陽性，即明確診斷2019-nCoV 感染，按2019-nCoV 感染肺炎臨床分型診治。

　　(二)確診病例

      1普通型

      (1)一般治療、病情監測和抗病毒治療與疑似病例相同。

　　(2)抗菌藥物治療：加強細菌學監測，有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。無明確繼發細菌感染證據時，避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。必須使用抗菌藥物時，盡量選擇對胎兒影響小的抗菌藥物。

　　2重癥和危重癥患者

    &nbsp;  (1)妊娠合并2019-nCoV 病毒性重癥肺炎病情發展迅速，有可能導致母胎死亡。推薦在重癥監護病房隔離收治后，組成多學科團隊共同管理，孕婦盡量采取側臥位。

　　(2)抗生素聯合使用：對于可疑或已證實繼發細菌感染的2019-nCoV 感染孕婦，在抗病毒治療的同時應盡早使用抗菌藥物治療。合理選擇有效的抗生素，根據藥敏結果調整抗生素[31]。伴有局部膿腫時，需同時充分引流[32]。

　　(3)血壓維持與液體管理：無休克的危重癥患者應采取保守的液體管理措施[33];出現膿毒癥休克時，行容量復蘇、去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥ 60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，維持體內乳酸< 2 mmol/L[32]。

　　(4) 保障供氧：使孕產婦血氧飽和度≥ 0.95[34-35]，合并低氧血癥或休克患者立即給予氧療[36]，供氧方式可依據患者情況，選擇面罩、高流量鼻導管氧療或無創通氣、有創機械通氣等方式[37-39]。近年來，臨床上有指征地采用體外膜肺氧合可降低肺部感染患者的病死率[40-42]，但孕期使用應注意防治相關并發癥[35]。

　　(5)維持內環境穩定：出現水電解質和酸堿平衡嚴重紊亂以及嚴重膿毒癥時可采取持續腎臟替代療法。

　　(6)床旁超聲監護：超聲可以監測胎兒情況，同時可用來評估危重患者心肺腎功能狀況以及指導患者的容量復蘇。

　　四、孕期與分娩期母兒管理

　　1

　　孕期監護疑似感染孕婦應單獨隔離;確診2019-nCoV 感染的孕婦，有條件的醫療機構應即刻收入負壓隔離病房或者單獨隔離，由多學科團隊管理。所有醫護人員在進入隔離病房前要穿戴防護服、N95 口罩、護目鏡和手套[43]。

　　目前尚無足夠數據確定孕婦2019-nCoV 感染對胎兒的影響。以往孕婦罹患病毒性肺炎的資料顯示，早產、胎兒生長受限及圍產兒病死率增加[44]。與沒有肺炎的孕婦相比，患有肺炎的孕婦發生低出生體重兒、早產、胎兒生長受限和新生兒5 minApgar 評分< 7 分的風險均增加[45]。2003 年我國香港報道了10 例嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)孕婦，其中4 例流產[46]，值得重視。

　　對于有可能感染2019-nCoV 的孕婦，建議根據孕周使用電子胎心監護、超聲檢查評估胎兒情況。目前，尚不確定2019-nCoV 感染孕婦是否存在母胎垂直傳播。

　　2

　　分娩時機2019-nCoV 感染不是終止妊娠的指征，終止妊娠時機宜個體化。終止妊娠的指征取決于孕婦的疾病狀況、孕周及胎兒情況。在保障孕產婦安全的前提下，應結合孕周考慮。有終止妊娠指征時，在治療的同時可考慮積極終止妊娠。終止妊娠前如需促胎肺成熟，推薦使用地塞米松或倍他米松。

　　3

　　分娩方式有條件時建議盡量在負壓隔離病房分娩。分娩方式選擇依據產科指征，陰道分娩或剖宮產何種方式更安全尚無定論。區域性硬膜外麻醉或全麻均可用于2019-nCoV 感染孕婦的分娩麻醉，對于已行氣管插管的2019-nCoV 感染孕婦，可采取氣管插管全麻剖宮產[39]。

　　4

　　流產胚胎/ 胎兒及胎盤的處置2019-nCoV感染孕婦的流產胚胎/ 胎兒及胎盤，應按傳染性疾病污物處理;當需要行胎盤組織樣本檢測時，按相關規定進行。

　　五、新生兒管理

　　2019-nCoV 感染產婦分娩的新生兒應盡早斷臍、盡早清潔， 同時進行2019-nCoV 感染的評估，轉入隔離病房。既往SARS 孕婦的有限資料顯示，母胎垂直傳播概率小[46-47]。雖迄今為止尚未發現新生兒感染2019-nCoV 的病例，但病毒感染患者存在母胎垂直傳播可能，故疑似或確診2019-nCoV 感染孕婦的新生兒，生后需隔離14 d，并密切觀察有無2019-nCoV 感染的臨床表現。產婦與新生兒分開隔離，不可同處一室。

　　目前，尚不確定母乳中是否有2019-nCoV 病毒，因此對于疑似或已確診2019-nCoV 感染孕婦的新生兒，暫不推薦母乳喂養。但建議定期擠出乳汁，保證泌乳，直至排除或治愈2019-nCoV 感染后方可母乳喂養。

　　六、2019-nCoV 感染伴發熱對母兒結局的影響

　　2019-nCoV 感染者常伴發熱。既往資料顯示，早孕期發熱可以導致胎兒神經管、心臟、腎臟等器官的結構畸形[48-51]。最近有研究對80 321 例孕產婦資料進行分析，發現早孕期發熱的比例為10.8%，胎兒畸形發生率為3.7%;該研究對資料完整的77 344 例單胎活產嬰兒隨訪16~29 周，其中早孕期體溫> 38 ℃、持續時間1~4 d 的8 321 例孕婦，與早孕期未發熱者相比，新生兒總體畸形風險并沒有增加(OR=0.99，95%CI：0.88~1.12)，但新生兒眼、耳、面部、頸部畸形以及生殖道畸形的發生風險(OR)分別為1.17(95%CI：0.79~1.12)和1.29(95%CI：0.78~2.12)， 神經系統、呼吸系統、泌尿系統畸形發生風險(OR)分別為0.47(95% CI：0.21~1.08)、0.56(95%CI：0.23~1.29)和0.58(95%CI：0.35~0.99)[52]。孕期感染性發熱增加嬰幼兒多動癥的發生風險[53]，中孕期感染性發熱患者嬰幼兒自閉癥發生率升高2 倍[54]。2019-nCoV 為新發現的病毒，孕期感染發熱是否導致嬰幼兒遠期影響值得進一步探討。

　　七、激素使用

　　根據2019-nCoV 感染患者具體情況， 其治療方案建議酌情短期(3~5 d) 使用甲潑尼龍1~2 mg/(kg·d)[13]。甲潑尼龍孕期使用可被胎盤的11β- 羥基類固醇脫氫酶滅活，僅少量(10%)進入胎兒。

　　2019-nCoV 感染孕婦使用糖皮質激素對胎兒的影響值得進一步探討。2003 年我國香港報道的10 例SARS 孕婦中，有2 例使用高劑量糖皮質激素合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌敗血癥的孕婦死亡[46]。另一項來自我國香港的研究表明，5 例中晚孕期SARS 孕婦接受了利巴韋林及糖皮質激素治療，分娩的新生兒均未表現出先天異常，其中3 例孕婦在出現呼吸道癥狀后立即終止妊娠，分娩新生兒的出生體重與孕周相符;另2 例感染后未終止妊娠，出現羊水過少及嚴重的胎兒生長受限[47]。

　　八、心理干預

　　孕婦發生焦慮和抑郁風險增加，一旦確診或疑似2019-nCoV 感染，可能會出現不同程度的精神癥狀，不利于母胎健康[55]。應及時評估包括焦慮、抑郁、睡眠狀況、自殺意念及憂慮來源，并及時請精神科醫生進行心理干預。

　　九、預防

　　孕產婦為病毒感染的高危人群，目前尚無效果確切的藥物以及疫苗可用于預防2019-nCoV 感染，必須做好個人防護工作[11,56]。

　　1妊娠期間始終保持良好的個人衛生習慣孕產婦是病毒感染的高危人群，疾病流行期間自覺避免與他人近距離接觸，減少參加大型活動、各種集會及聚餐等，注意勤洗手、戴口罩。有發熱、咳嗽等不適時及時就診。

　　2積極了解相關知識參加妊娠期間的各種形式(如網絡教育課程)的宣傳教育課程，了解病毒感染相關知識。

　　3有疑似癥狀者及時就醫，按癥處置十、2019-nCoV 疑似感染孕婦

　　就診流程

　　孕婦疑似2019-nCoV 感染的就診流程見圖。

文章轉載自 微信公眾號 第一婦產 侵刪